SOCIÉTÉ HIPPIQUE RURALE Boîte Postale 1035 - L-1010 Luxembourg - Fax: +352-25 28 05 - email: shr@hippoline.luDEMANDE D'ADHÉSION Nom/Prenom: Rue + No.: Localité: Téléfon Bureau: Fax Bureau: Téléfon Privé: Fax Privé: e-mail: Date de naissance: Lieu d.naissance: Pays de naissance: Nationalité: Profession: Membre d'honneur (minimum 300,-- LUF) Juniors avec licence compétition / extérieur né après le 31.12.79 (500,-- LUF) Seniores/Young Riders avec licence compétition / extérieurné avant le 01.01.80 (750,-- LUF) Date: Signature (en cas d'envoi par poste): ____________________________ Konto Nr.: BCEE 1100 / 7291-4 Société Hippique Rurale CLUB-KONTAKT M. Claude Hoferlin - SHR - Boîte Postale 1035, L-1010 Luxembourg Tel/Fax priv:+352-26 48 22 84 - Fax: +352-25 28 05 - GSM: 021 195 107 email: shr@hippoline.lu
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