SOCIÉTÉ HIPPIQUE RURALE Boîte Postale 1035 - L-1010 Luxembourg - Fax: +352-25 28 05 - email: shr@hippoline.luANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT Name/Vorname: Strasse: PLZ und Ort: Telefon Büro: Fax Büro: Telefon Privat: Fax Privat: e-mail: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsland: Nationalität: Beruf: Ehrenmitgliedschaft (minimum 300,-- LUF) Junioren mit Turnier- oder Freizeitlizenz geb. nach dem 31.12.79 (500,-- LUF) Senioren/Young Riders mit Turnier- oder Freizeitlizenzgeb. vor dem 01.01.80 (750,-- LUF) Datum: Unterschrift (bei Ausdruck): ____________________________ Konto Nr.: BCEE 1100 / 7291-4 Société Hippique Rurale CLUB-KONTAKT M. Claude Hoferlin - SHR - Boîte Postale 1035, L-1010 Luxembourg Tel/Fax priv:+352-26 48 22 84 - Fax: +352-25 28 05 - GSM: 021 195 107 email: shr@hippoline.lu
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